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Facteurs organisationnels et humains (FOH)

Quand un problème d'exploitation se répète, l'erreur humaine est souvent la cause la plus visible, et rarement la plus utile. L'approche facteurs organisationnels et humains (FOH), aussi appelée facteurs humains ou human factors, cherche ce qui rend l'erreur probable : la conception du poste, les procédures, la charge de travail, la fatigue, l'organisation et la culture. Ce n'est pas une prestation séparée : XO Industrie l'applique dans chacune de ses interventions, comme une façon de regarder l'exploitation.

Le travail réel plutôt que le travail prescrit

Les procédures décrivent le travail tel qu’il est prévu. Les équipes le font tel que l’installation, le temps et les moyens le permettent, et l’écart entre les deux explique une grande partie des dérives. XO Industrie observe l’exploitation telle qu’elle fonctionne réellement, des équipes de quart à la direction. L’approche allie empathie et rigueur : comprendre ce que vivent les équipes, sans rien céder sur les exigences de sécurité. Selon le guide HSG48 du régulateur britannique (HSE), jusqu’à 80 % des accidents peuvent être attribués, au moins en partie, aux actions ou aux omissions de personnes1. Le même guide juge à courte vue de s’en tenir à l’individu, car cela ignore les défaillances plus profondes de l’organisation, de son management et de ses décisions. L’INERIS observe aussi2 que beaucoup de démarches s’arrêtent au comportement de l’opérateur et au respect des procédures. En France, l’état de l’art publié par la FonCSI3 fait le même constat : l’erreur humaine n’explique pas, à elle seule, un accident.

Courbe de maturité de la culture : les incidents diminuent quand la culture passe de réactive à encadrée, autonome puis collective
Schéma XO Industrie d'après la courbe de Bradley (DuPont).

Les dix sujets que le HSE retrouve sur les sites à risques majeurs

« La plupart des exploitants ne traitent pas correctement les facteurs humains »

M. Anderson, inspecteur facteurs humains du HSE, 2003. Traduction XO Industrie.

Le HSE a dressé la liste des dix sujets facteurs humains qui ressortent de ses inspections des sites à risques d’accident majeur4, 5. Chacun se traduit par une question :

  1. Vos dernières réorganisations ont-elles été analysées comme une modification ?
  2. Vos effectifs sont-ils dimensionnés pour une situation perturbée, pas seulement pour la marche normale ?
  3. Les compétences sont-elles vérifiées pour les tâches critiques ?
  4. Que valorise réellement votre culture, et que tolère-t-elle ?
  5. Les alarmes sont-elles assez peu nombreuses pour être toutes traitées ?
  6. La fatigue liée au travail posté et aux heures supplémentaires est-elle suivie ?
  7. Les procédures critiques sont-elles utilisables, et appliquées comme elles sont écrites ?
  8. Les passations entre équipes suivent-elles une trame écrite ?
  9. Les interfaces des postes de conduite aident-elles l’opérateur à décider ?
  10. Les erreurs de maintenance sont-elles analysées comme les erreurs d’exploitation ?

Les biais qui faussent les décisions

Les décisions d’exploitation sont prises par des personnes, avec les biais de chacun. Trois reviennent souvent sur les sites à risques :

  • La normalisation de la déviance6 : un écart toléré une fois devient peu à peu la norme.
  • Le biais de confirmation : on retient ce qui confirme ce que l’on pense déjà.
  • L’escalade de l’engagement : on poursuit un choix parce qu’on y a déjà beaucoup investi.

L’approche facteurs humains les rend visibles, pour que l’organisation se dote de garde-fous plutôt que de compter sur la vigilance de chacun.

Illustration : en salle de contrôle, un opérateur consulte une consigne au pupitre pendant qu'un collègue lui parle ; derrière la vitre, un troisième agit sur un tableau de commande

Dans quelles interventions ?

Les facteurs humains et organisationnels sont au cœur de l’analyse d’incidents, où ils conduisent aux causes profondes. Ils structurent aussi l’excellence opérationnelle, la préparation opérationnelle, qui doit réunir les bonnes compétences et les bonnes routines avant le premier démarrage, et la formation. Ils vont aussi de pair avec le leadership et l’organisation, car la culture se construit d’abord par l’exemple des dirigeants.

Parlons du problème que vous voulez résoudre

Sources

Consultées le 15 octobre 2026 :

  1. HSE, Reducing error and influencing behaviour, HSG48, 2e édition (1999).
  2. INERIS, Facteurs organisationnels et humains et maîtrise des risques majeurs.
  3. F. Daniellou, M. Simard et I. Boissières, Facteurs humains et organisationnels de la sécurité industrielle : un état de l'art, Les Cahiers de la sécurité industrielle, FonCSI (2010).
  4. M. Anderson (HSE), Human factors and COMAH: a regulator's perspective, IChemE Symposium Series 149 (2003).
  5. HSE, Human factors toolkit.
  6. D. Vaughan, The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, University of Chicago Press (1996).

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