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Analyse d'incidents

Un accident, un incident de production ou un presque-accident est une occasion rare d'apprendre, pour la direction comme pour les équipes de terrain : quelles barrières ont cédé, quelles faiblesses des processus l'ont rendu possible, et ce qu'il faut changer. XO Industrie vous aide à saisir ces occasions. Elle mène l'enquête, revoit celle de vos équipes, ou analyse une série d'incidents qui se répètent, signe que le processus de retour d'expérience n'est pas efficace. Elle intervient pour l'exploitant, la maison mère, le conseil d'administration ou un partenaire de coentreprise, en dehors de toute procédure judiciaire. Le but est d'apprendre et d'agir, pas de désigner un responsable.

Signes d'alerte typiques :

  • Un événement à fort potentiel s'est produit, même sans blessé ni dommage.
  • Des presque-accidents semblables se répètent sur une même unité.
  • Un rapport interne conclut à l'erreur humaine et se limite à un rappel de la consigne.
  • Un partenaire, un assureur ou le conseil d'administration demande un regard indépendant.
  • Plusieurs enquêtes se déroulent en parallèle, et la direction a besoin de cohérence.
  • Des actions ont été closes sans preuve qu'elles aient réduit le risque.
  • L'équipe d'enquête interne est débordée, ou trop proche des faits.
Ce que vous pouvez attendre d'XO Industrie
  • Un mandat écrit : qui commande l'enquête, son périmètre, à qui le rapport est remis.
  • Une chronologie factuelle, et les causes directes, contributives et profondes, facteurs humains et organisationnels compris.
  • Des recommandations peu nombreuses et hiérarchisées, chacune avec son responsable et son échéance.
  • Une restitution à la direction, et un support de retour d'expérience diffusable au-delà du site.
  • Une vérification, à une date convenue, que les actions closes ont réellement traité les causes visées.
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Diagramme d'Ishikawa : six familles de causes, management, méthodes, main-d'œuvre, matériel, milieu et matière, convergent vers l'événement analysé
Diagramme d'Ishikawa (méthode des 6M). Schéma XO Industrie d'après K. Ishikawa1.

Les facteurs humains, partie incontournable de l’analyse

L’erreur de l’opérateur est la cause la plus visible et la plus proche de l’événement. Elle est rarement la plus utile. Le Bureau d’analyse des risques et pollutions industriels (BARPI), qui recense les accidents industriels en France, n’a connaissance des causes profondes que dans 30 % des cas2. Lorsqu’elles sont connues, elles tiennent surtout à l’organisation des contrôles, à l’identification des risques et aux procédures (inventaire 2025)3. Le régulateur britannique (HSE) juge qu’une enquête qui conclut à la seule erreur de l’opérateur est « rarement acceptable »4. La bonne question est ce qui a rendu l’erreur probable : une consigne ambiguë, une alarme noyée parmi d’autres, une charge de travail, une modification mal accompagnée, une pratique tolérée depuis longtemps. C’est pourquoi l’analyse des facteurs humains et organisationnels fait partie de chaque analyse d’incident menée par XO Industrie.

Une enquête doit aussi se méfier du biais rétrospectif : une fois l’issue connue, les signes paraissent évidents. L’analyse reconstitue ce que les personnes savaient et voyaient au moment de décider.

Les actions décidées après une enquête s’arrêtent souvent, elles aussi, au niveau de l’individu. Dans une étude de 249 rapports d’enquête, près de 88 % recommandaient une mesure administrative (procédure, formation, consigne) plutôt qu’une mesure qui agit sur l’installation ou l’organisation du travail5. Avant l’explosion de la raffinerie de Texas City en 2005, l’US Chemical Safety Board a constaté que le site n’avait enquêté que sur trois des huit rejets antérieurs connus de la même unité6.

Pyramide de Bird : pour 1 accident grave ou invalidant, 10 accidents légers, 30 accidents avec dommages matériels et 600 presque-accidents sans blessure ni dommage visible
Ratio de F. E. Bird, établi à partir de 1 753 498 accidents déclarés par 297 entreprises7. Il affine celui de H. W. Heinrich (1931 : 1 accident grave, 29 légers, 300 sans blessure)8. Schéma XO Industrie.
Modèle des plaques de fromage suisse : quatre couches de protection indépendantes, IPL1 à IPL4, ont chacune des failles ; quand elles s'alignent, le danger les traverse toutes et cause un dommage
Schéma XO Industrie d'après le modèle des plaques de fromage suisse de James Reason11.

Accidents et presque-accidents : autant d’occasions d’apprendre

Accidents, incidents de production et presque-accidents sont autant d’occasions d’apprendre et de progresser. Les presque-accidents sont simplement beaucoup plus nombreux : la pyramide de Heinrich, affinée par Bird (ci-contre), en compte environ 600 pour un accident grave7, 8. Chacun montre une faiblesse sans en faire payer le prix : une ou plusieurs couches de défense ont cédé, et une dernière a tenu. Pour le CCPS, un système actif de déclaration des presque-accidents est le signe d’une culture de sécurité des procédés positive9.

L’Energy Institute observe pourtant que de nombreuses organisations négligent les enseignements des événements moins graves (presque-accidents, précurseurs, défaillances de barrières) et n’apprennent qu’après un accident majeur, une approche qu’il juge instable et porteuse d’un risque plus élevé. Il rappelle aussi que ces leçons ne sont pas gratuites : il faut les recueillir, les analyser et agir10.

Le retour d’expérience n’est donc pas une démarche à part : c’est un processus clé de tout système de management de l’excellence opérationnelle. Pour un établissement Seveso seuil haut, le système de gestion de la sécurité doit prévoir la notification des accidents majeurs et des « accidents évités de justesse », les enquêtes et leur suivi, « en s’inspirant des expériences du passé »12. XO Industrie vérifie que ce processus fonctionne, de la déclaration sur le terrain jusqu’aux décisions de la direction.

Pourquoi une enquête indépendante ?

« Tout conflit d'intérêts et tout risque d'intervention extérieure dans la détermination des causes »

Ce que le droit européen veut éviter en confiant les enquêtes de l'aviation civile à une autorité indépendante. Règlement (UE) n° 996/2010, considérant 14.

Une enquête indépendante a de meilleures chances d’atteindre les causes profondes, et donc de conduire à des actions qui empêchent qu’un incident semblable se reproduise. L’aviation civile en a fait un principe : le droit européen confie les enquêtes de sécurité à une autorité indépendante, afin de garantir que la détermination des causes ne subisse aucune influence13. Une étude menée auprès d’enquêteurs suédois relève aussi que de nombreuses enquêtes s’arrêtent aux causes jugées faciles à corriger, sans remonter plus loin14.

La feuille de route d’une analyse d’incident

  1. Sans engagement, sous 48 heuresPremier échange

    Confidentiel : l'événement, ce qui est déjà engagé, qui commande l'analyse, et les procédures judiciaires ou administratives en cours.

  2. Sous 48 heuresCadre de l'enquête

    Commanditaire, périmètre, indépendance, accès aux personnes et aux données. Ou, si l'enquête interne est déjà faite, revue de son rapport et de ses recommandations. Ou encore, si des incidents semblables se répètent, analyse de la série et du processus qui ne les a pas empêchés.

  3. Dans les jours qui suiventRecueil des faits

    Sur devis, dans les jours qui suivent l'événement : données de procédé, chronologie, terrain, entretiens à tous les niveaux, avant les interprétations et sans recherche de coupable.

  4. AnalyseLes causes profondes

    Méthodes choisies selon l'événement : arbre des causes, cinq pourquoi, Ishikawa, nœud papillon, analyse des facteurs humains et organisationnels.

  5. Sous quatre semainesActions et restitution

    Recommandations convenues avec l'exploitant : celles qui suppriment le scénario passent avant celles qui demandent plus de vigilance. Le rapport est remis sous quatre semaines après le recueil des faits. Restitution à la direction, puis retour d'expérience.

  6. À l'échéance des actionsVérification des actions

    À mesure que les actions sont closes, XO Industrie vérifie qu'elles ont réellement traité les causes visées. Selon l'Energy Institute, c'est à cette étape que les enseignements se perdent le plus souvent10.

Délais indicatifs, ajustés à la taille du site et au périmètre de la mission.

Illustration : loupe sur une bride endommagée et arbre des causes

Ce que vous pouvez attendre d’XO Industrie

  • Un mandat écrit : qui commande l’enquête, son périmètre, à qui le rapport est remis.
  • Une chronologie factuelle, et les causes directes, contributives et profondes, facteurs humains et organisationnels compris.
  • Des recommandations peu nombreuses et hiérarchisées, chacune avec son responsable et son échéance.
  • Une restitution à la direction, et un support de retour d’expérience diffusable au-delà du site.
  • Une vérification, à une date convenue, que les actions closes ont réellement traité les causes visées.

Parlons de l'événement

Sources

Consultées le 15 octobre 2026 :

  1. K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization (1976).
  2. BARPI, L'analyse des incidents et des accidents : remonter aux causes profondes, document pédagogique.
  3. BARPI, Inventaire des incidents et accidents technologiques survenus en 2025 (juillet 2026).
  4. HSE, Investigating accidents and incidents, HSG245 (2004).
  5. M. Behm et D. Powell, Problem Solving: Are Higher-Order Controls Ignored?, Professional Safety, février 2014, p. 37.
  6. US Chemical Safety Board, communiqué sur le rapport final relatif à la raffinerie de Texas City (20 mars 2007).
  7. G. L. Germain et M. D. Clark, A Tribute to Frank E. Bird Jr., Professional Safety, octobre 2007 (repris par DNV).
  8. D. Rebbitt, Pyramid Power: A New View of the Great Safety Pyramid, Professional Safety, septembre 2014.
  9. CCPS, Process Safety Beacon consacré aux presque-accidents (janvier 2026).
  10. Energy Institute, Learning from incidents, accidents and events (2016).
  11. J. Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate (1997).
  12. Arrêté du 26 mai 2014 relatif à la prévention des accidents majeurs, annexe I, point 6 « Surveillance des performances » (AIDA, INERIS).
  13. Règlement (UE) n° 996/2010 sur les enquêtes dans l'aviation civile, considérant 14.
  14. J. Lundberg, C. Rollenhagen et E. Hollnagel, What you find is not always what you fix, Accident Analysis & Prevention, 42(6), 2010.

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